我市某區(qū)社保局于2017年1月24日接到舉報(bào),，稱有人冒名使用他人醫(yī)?？ㄔ诖笞銋^(qū)人民醫(yī)院住院及門診透析治療。通過調(diào)查,，發(fā)現(xiàn)此人冒用他人特殊疾病資格于2016年11月5日-11月15日進(jìn)行了住院,，于2016年11月16日——2017年1月5日期間共進(jìn)行了9次透析治療，以上行為違反了醫(yī)保相關(guān)規(guī)定,。

根據(jù)服務(wù)協(xié)議規(guī)定,，區(qū)社保局對(duì)該情況在全區(qū)進(jìn)行了通報(bào)，全額追回了相關(guān)違規(guī)費(fèi)用,，并提出醫(yī)院對(duì)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行處理,。

案例二：將非協(xié)議機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用納入醫(yī)保結(jié)算

2017年2月經(jīng)群眾舉報(bào)，重慶市開州區(qū)中醫(yī)院,、區(qū)人民醫(yī)院和區(qū)婦幼保健院涉嫌把檢驗(yàn)項(xiàng)目送到不屬于我市定點(diǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍的機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查,，并將檢查費(fèi)納入醫(yī)保進(jìn)行報(bào)賬。

按照政策規(guī)定,，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)本醫(yī)院未開展的檢驗(yàn)項(xiàng)目需送到其他醫(yī)院協(xié)助檢查的,，協(xié)助檢查的醫(yī)院應(yīng)屬于我市定點(diǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用才能夠納入醫(yī)保報(bào)銷,。區(qū)社保局對(duì)此進(jìn)行了核查,，發(fā)現(xiàn)舉報(bào)情況屬實(shí)。

區(qū)社保局按照服務(wù)協(xié)議對(duì)以上3家醫(yī)院進(jìn)行了處理,，并追回了相關(guān)違規(guī)費(fèi)用,。

案例三：參保人蓄意騙取醫(yī)保基金

參保人員向某某謊稱自己是在對(duì)自己購買的房子進(jìn)行粉刷時(shí)從高處墜落受傷的,，先后將在外地某省某市人民醫(yī)院,、外地某市醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，向我市某社保局申請(qǐng)報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用61576.78元。

縣社保局在核查時(shí)發(fā)現(xiàn)其傷情存在很多疑點(diǎn),，通過走訪了解,，發(fā)現(xiàn)向某某涉嫌騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金，將案件移交公安部門進(jìn)行立案查處,。

經(jīng)公安部立案調(diào)查,，查實(shí)向某某是在外省某建筑工地務(wù)工時(shí)從二樓摔下受傷，直接送到外地某市醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院進(jìn)行治療的,，在該醫(yī)院發(fā)生的所有醫(yī)療費(fèi)用已由其所在的單位全額墊付,，此次受傷應(yīng)該屬于工傷。

向某某將已由其單位支付了的醫(yī)療費(fèi)用重復(fù)納入醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷,，其行為已涉嫌騙保。

經(jīng)檢察院公訴和法院判決,，向某某本人在明知其所有的醫(yī)療費(fèi)用不屬于醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的情況下,，還向縣社保局申請(qǐng)報(bào)銷，此行為構(gòu)成詐騙罪,， 判處其有期徒刑一年六個(gè)月,，緩刑二年，并處罰金人民幣一萬元,，同時(shí)全額追回被騙醫(yī)療保險(xiǎn)基金,。

這些醫(yī)保“雷區(qū)”踩不得 發(fā)現(xiàn)舉報(bào)可得獎(jiǎng)勵(lì)

市社保局表示,，如果未辦理關(guān)聯(lián)手續(xù),，將本人的醫(yī)保憑證借給他人使用，或冒用他人醫(yī)保憑證看病購藥,；醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)將不符合住院條件的參保人收入住院治療,，辦理虛假住院以及偽造、變?cè)觳v,，參保人將社保證件交給他人,，供其騙取醫(yī)保基金,；醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)虛列,、虛報(bào)、串換醫(yī)保服務(wù)項(xiàng)目和金額,，參保人員與定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)共同采取處方作假等方式等騙取醫(yī)?；鸬男袨槎际沁`規(guī)行為。

特別提醒個(gè)人的是,，醫(yī)保個(gè)人賬戶只能按醫(yī)保規(guī)定使用,，不能隨便挪作他用，更不得提取現(xiàn)金。套現(xiàn)不僅自己吃虧,，還要當(dāng)心觸犯法律,。

對(duì)騙取醫(yī)保基金的醫(yī)保服務(wù)機(jī)構(gòu),，將由人力社保部門責(zé)令退還被騙取的醫(yī)?；穑?0000元以下罰款,，并由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照服務(wù)協(xié)議予以處理,；情節(jié)嚴(yán)重的，處20000元以上30000元以下罰款,，并由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照服務(wù)協(xié)議予以處理,，取消社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)資格，解除服務(wù)協(xié)議,。

對(duì)騙取醫(yī)?；鸬膫€(gè)人，將由人力社保部門責(zé)令退還被騙取的醫(yī)?；?，處500元以上1000元以下罰款；有關(guān)部門可以將其行為計(jì)入社會(huì)信用信息相關(guān)系統(tǒng),；涉嫌犯罪的,，按規(guī)定移送司法機(jī)關(guān)處理。

任何單位和個(gè)人,，對(duì)涉嫌騙取醫(yī)?；鸬男袨榫梢韵蚴小^(qū)縣人力社保部門舉報(bào),。經(jīng)人力社保部門查證屬實(shí)的,，根據(jù)查實(shí)金額大小，給予舉報(bào)人200元-5000元獎(jiǎng)勵(lì),。對(duì)可能造成社?；饟p失，因舉報(bào)人舉報(bào)而被有效制止的獎(jiǎng)勵(lì)100元,。