醫(yī)生高薪養(yǎng)廉的作用,，在一些醫(yī)生廉潔指數(shù)比較高的國家和地區(qū)已經(jīng)得到了應(yīng)驗,，但也是需要前提條件的：一是制度漏洞能夠堵得住，二是對職務(wù)便利的約束機制是有效的。否則再高的薪水待遇都很難抵擋凡人那難填的欲壑,。只有高薪而沒有有效的行業(yè)及職務(wù)約束機制也是很難行得通的。

央視近日播出的16分鐘專題報道“藥品回扣泛濫”暗訪節(jié)目，再次引起了軒然大波。節(jié)目中指出醫(yī)藥代表提成是藥品價格的10%,，醫(yī)生收的回扣則是藥品價格的30%至40%。央視記者暗訪8個月的報道播出后,，國家衛(wèi)計委迅速要求兩地衛(wèi)計委行政部門,，對回扣事件展開調(diào)查，對涉事醫(yī)生作出了停職處理,。

藥品回扣門事件后,，不少醫(yī)務(wù)人員在朋友圈各抒己見：藥品回扣的存在，是中國醫(yī)生長期背負(fù)的原罪,，造成了中國醫(yī)生的污名化，加劇了醫(yī)患的不信任和對立,，同時,，使得大量清廉自律的醫(yī)生，不得不背負(fù)同樣的污名,。

藥品回扣的鑰匙不在醫(yī)生手中

藥價是怎么定的,？中國醫(yī)院協(xié)會副秘書長莊一強表示，藥廠首先將兩類成本計算在藥價中,，一方面是生產(chǎn)成本,，如原材料、員工工資等制造費用,，再一方面是期間費用,，包括管理費用、財務(wù)費用和銷售費,、廣告費等,。“在藥品定價過程中,，醫(yī)院是不參與的,，醫(yī)院只有執(zhí)行權(quán)沒有定價權(quán)?！鼻f一強說,。

國務(wù)院醫(yī)改專家咨詢委員會委員劉國恩認(rèn)為：藥品從藥廠進入流通，再進入到醫(yī)療服務(wù)的機構(gòu)去，所有的環(huán)節(jié)里邊都可能形成藥價虛高,，所以強調(diào)是某一個方面的責(zé)任,，不太妥當(dāng)。不能夠單兵突進地去解決某一個方面的問題,。

原全國人大常委會副委員長韓啟德曾經(jīng)說過,，在我國，很多藥品從出廠到賣給患者,，中間價格增加了十倍,。對此，福建省醫(yī)保辦主任詹積富表示：改革前,，我們對藥品流通領(lǐng)域進行了摸底,，發(fā)現(xiàn)藥品企業(yè)通過省外企業(yè)倒票，省級采購中標(biāo)價是出廠價的好幾倍甚至幾十倍,。銷售價和出廠價之間的差額,，由醫(yī)療機構(gòu)獲得15%的藥品加價，配送企業(yè)獲得6%左右的配送費,，醫(yī)藥代表獲得20%左右的推銷費,，醫(yī)生獲得30%左右的處方回扣費，省外倒票公司獲得10%左右的倒票費,。

莊一強認(rèn)為,，解決回扣問題的鑰匙，并不在醫(yī)生手中,，但是,，我們應(yīng)該而且必須主動去推動政府解決這一問題。這個行業(yè),，應(yīng)該憑借自己的技術(shù)和勤奮,，去過上體面的生活。

藥品回扣不應(yīng)靠“道德”約束

國家衛(wèi)計委發(fā)布的《2015年我國衛(wèi)生和計劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示：全國醫(yī)療總費用中,，門診藥費占48.3%,，住院藥費占36.9%，而英美等發(fā)達國家藥費占比僅為10%左右,，我國藥品降價還有較大空間,。

“公立醫(yī)院‘以藥補醫(yī)’的背后是有苦衷的”，詹積富坦言,，政府投入少,、醫(yī)生待遇低，醫(yī)院想創(chuàng)收就只能實行藥品加成,，默許醫(yī)生開大處方,。要回歸公益性質(zhì),，就必須轉(zhuǎn)換運行機制，并明確政府的投入和監(jiān)管機制,。

針對“醫(yī)生藥品回扣”,，德國政府為醫(yī)療改革開出的處方：一是提高醫(yī)療保險費用；二是改革醫(yī)療體制結(jié)構(gòu),，引人市場競爭機制,，增強透明度，提高醫(yī)療服務(wù)的效率和質(zhì)量,。醫(yī)生開藥的透明度就是一個“競爭”的結(jié)果,。

在莊一強看來，不能只靠“道德”約束,、靠指責(zé)來解決問題,，應(yīng)深度分析制度原因，尤其是制度中醫(yī)生陽光收入的來源,。

香港醫(yī)生拿回扣成本有多高,？

莊一強舉例說，醫(yī)生應(yīng)有合理,、正當(dāng)?shù)母呤杖?，如果在香港，一個商學(xué)院學(xué)生和醫(yī)學(xué)院學(xué)生同時畢業(yè),，前者月收入1萬港元,，后者收入至少3萬港元，一些大牌醫(yī)生的月薪可達到20萬或30萬港元,。拿著這樣的薪水，沒有醫(yī)生會在意病人遞上來的紅包,，病人如果想通過給錢向醫(yī)生“示好”,，“根本給不起”。

莊一強表示,，在香港醫(yī)生如果收紅包或拿了藥品回扣,，醫(yī)管局和廉政公署會介入調(diào)查，一旦問題確鑿,，醫(yī)生將被吊銷執(zhí)照并全行業(yè)通報,。這就意味著，一個辛苦學(xué)習(xí)多年,、有良好社會地位和高收入的醫(yī)生,，從此失去行醫(yī)資格?！叭绻愀坩t(yī)生敢昧著良心干事,，違法成本太高,。”

在美國,、德國等大部分國家,，如何處理醫(yī)生與企業(yè)之間的關(guān)系，防止醫(yī)生利用處方權(quán)獲取不正當(dāng)利益,，都是這些國家的管理者們不得不考慮的問題,。

以美國為例，從1972年起,，美國就頒布實施了《反回扣法》,，規(guī)定無論醫(yī)生醫(yī)療、醫(yī)療機構(gòu)還是轉(zhuǎn)診機構(gòu),，如果違反法律規(guī)定收取或支付了回扣,，再或有其他任何形式的利益輸送，都會視情節(jié)輕重受到相應(yīng)的處罰,。其中,，單次違法并被法院認(rèn)定為有罪者，將被處以最高25000美元的罰款,，以及5年以下監(jiān)禁,，而政府也將不再對違法醫(yī)生及醫(yī)療機構(gòu)提供任何補助或資金支持，并禁止其參加所有聯(lián)邦層面的健康項目,。即使未被法院最終定罪,，違反法律的醫(yī)生或醫(yī)療機構(gòu)，仍可能被相關(guān)衛(wèi)生主管部門除名,。

啃下“以藥養(yǎng)醫(yī)”硬骨頭非一日之功

“以藥養(yǎng)醫(yī)”機制是導(dǎo)致看病貴的重要原因之一,。如何解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”問題，莊一強曾提出：首先要把醫(yī)生高薪“養(yǎng)起來”,，再讓他們“不敢違法”,。世界上絕大多數(shù)國家的醫(yī)生都是高薪職業(yè)，為什么在中國不能給醫(yī)生陽光的高薪,？

經(jīng)濟學(xué)者汪丁丁在《財經(jīng)》雜志撰文指出：“為了使醫(yī)師遵守其希波拉底誓言,，就應(yīng)該使他獲得與創(chuàng)造價值相應(yīng)的合法收入?！比藗兌贾?，航空公司之所以給飛行員高薪，主要是為了乘客安全,，讓飛行員腦子里只考慮飛行,。同理，我們之所以給醫(yī)院補貼,，讓醫(yī)生獲得高薪,，也是想讓他們腦子里只考慮看病,，而不要考慮如何賺錢來養(yǎng)家糊口。這樣看來,，中國醫(yī)生也不例外,，沒有高薪，好醫(yī)生乃至醫(yī)療的長遠(yuǎn)發(fā)展都是難以想象的,。更何況中國醫(yī)生甚至在幾十年底薪體制下,，面對愈來愈復(fù)雜的醫(yī)患關(guān)系的威脅，仍然在堅守和支撐著全世界最大患者群體,。

醫(yī)生高薪養(yǎng)廉的作用,，在一些醫(yī)生廉潔指數(shù)比較高的國家和地區(qū)已經(jīng)得到了應(yīng)驗，但也是需要前提條件的：一是制度漏洞能夠堵得住,，二是對職務(wù)便利的約束機制是有效的,。否則再高的薪水待遇都很難抵擋凡人那難填的欲壑。只有高薪而沒有有效的行業(yè)及職務(wù)約束機制也是很難行得通的,。

醫(yī)改已經(jīng)進入深水區(qū),，必須采取措施，攻克難關(guān),，要把“藥價”作為突破口,。小小藥丸背后牽涉著醫(yī)療體制的方方面面，某種意義上,，如何科學(xué)合理降藥價,，是目前醫(yī)改的重要問題。國務(wù)院醫(yī)改辦專職副主任,、國家衛(wèi)生計生委體制改革司司長梁萬年指出,，啃下“以藥養(yǎng)醫(yī)”這塊“硬骨頭”非一日之功，改革“牽一發(fā)而動全身”,，只有牽對建立完善相關(guān)體制機制的“牛鼻子”,，才能推動醫(yī)改向縱深發(fā)展。

遏制過度醫(yī)療才可行

北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕表示,，中國式過度醫(yī)療的種種現(xiàn)象,，尤其是以藥養(yǎng)醫(yī),、藥價虛高和回扣之風(fēng),，歸根結(jié)底，是政府對包括用藥在內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)實施全面價格管制的結(jié)果,。

顧昕教授指出,，中國醫(yī)藥行業(yè)有三大體制因素，至關(guān)重要,。其一,，按照衛(wèi)生行政部門規(guī)定,，所有醫(yī)療機構(gòu)都對患者實行按項目收費；其二,，政府對醫(yī)療服務(wù)項目實施行政定價,；其三，政府對藥品購銷實施了三道管制,，即最高零售限價,、公立醫(yī)院和民辦非營利性醫(yī)院的進貨價管制(即必須執(zhí)行中標(biāo)價)、藥品加價率管制(從15%到0%),。

顧昕教授認(rèn)為,，遏制過度醫(yī)療的可行之道，在于推進醫(yī)保支付制度改革,，以打包付費代替按項目付費,，以“一口價”取代“數(shù)明細(xì)”。世界上許多國家,，既包括發(fā)達國家也包括發(fā)展中國家,，在艱難推進了醫(yī)保支付制度改革之后，過度醫(yī)療現(xiàn)象基本上得到了遏制,。