原標(biāo)題：中國明確大病醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)就是大病

京華時報制圖謝瑤

　　國務(wù)院辦公廳近日印發(fā)《關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》,。意見提出,，2015年，大病保險支付比例應(yīng)達(dá)到50%以上,；年底前,，大病保險覆蓋所有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人群,，大病患者看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)有效減輕。據(jù)介紹,，意見明確要求以發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用作為“大病”的界定標(biāo)準(zhǔn),。這是繼2012年6部門下發(fā)《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》后,，國家在重特大疾病保障與救助機(jī)制建設(shè)上的又一“力作”，對規(guī)范和完善我國大病保險制度具有重要的指導(dǎo)意義,。

　　2015年支付比例達(dá)50%以上

　　“建立完善大病保險制度,，不斷提高大病保障水平和服務(wù)可及性，著力維護(hù)人民群眾健康權(quán)益,，切實(shí)避免人民群眾因病致貧,、因病返貧。”意見要求,，到2017年,，建立起比較完善的大病保險制度，與醫(yī)療救助等制度緊密銜接,，共同發(fā)揮托底保障功能,，有效防止發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障的公平性得到顯著提升,。

　　在提高保障水平方面,，意見指出，大病保險的保障范圍與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保相銜接,。參保人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用,，由大病保險對經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保按規(guī)定支付后個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障。2015年大病保險支付比例應(yīng)達(dá)到50%以上,，并隨著大病保險籌資能力,、管理水平不斷提高，進(jìn)一步提高支付比例,，更有效地減輕個人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),。

　　三年內(nèi)試行免征保險保障金

　　為鼓勵支持商業(yè)保險機(jī)構(gòu)參與大病保險服務(wù)，意見明確,，原則上通過政府招標(biāo)選定商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險業(yè)務(wù),。對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險的保費(fèi)收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅,，免征保險業(yè)務(wù)監(jiān)管費(fèi),。2015年至2018年，試行免征保險保障金,。

　　在嚴(yán)格監(jiān)督管理方面,，意見還強(qiáng)調(diào)，加強(qiáng)大病保險運(yùn)行的監(jiān)管,，督促商業(yè)保險機(jī)構(gòu)提高服務(wù)質(zhì)量和水平,，主動接受社會監(jiān)督；加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu),、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管,。

　　發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)就是大病

　　國務(wù)院醫(yī)改辦專職副主任,、國家衛(wèi)生計生委體改司司長梁萬年介紹，原衛(wèi)生部新農(nóng)合重大醫(yī)療保障是從病種起步的,，包括兒童白血病,、先天性心臟病等22種疾病。這次意見明確要求以發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用作為“大病”的界定標(biāo)準(zhǔn),。當(dāng)個人自付部分超過一定額度,，就可能導(dǎo)致家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，“這個病就是大病”,。

　　意見規(guī)定,，高額醫(yī)療費(fèi)用，可以個人年度累計負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民,、農(nóng)村居民年人均可支配收入作為主要測算依據(jù),。根據(jù)城鄉(xiāng)居民收入變化情況，建立動態(tài)調(diào)整機(jī)制,，研究細(xì)化大病的科學(xué)界定標(biāo)準(zhǔn),，具體由地方政府根據(jù)實(shí)際情況確定。

　　□解讀

　　大病保險是啥又保障誰,？

　　“國際上有一個通用概念——家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出,。就是將一個家庭的總收入減去家庭必需的食品等生活支出作為分母，這個家庭一個年度內(nèi)累計的醫(yī)療支出作為分子,，其比值如果大于或等于40%,，也就意味著這個家庭發(fā)生了災(zāi)難性的醫(yī)療支出。”國務(wù)院醫(yī)改辦專職副主任,、國家衛(wèi)生計生委體改司司長梁萬年介紹，原衛(wèi)生部新農(nóng)合重大醫(yī)療保障是從病種起步的,，包括兒童白血病,、先天性心臟病等22種疾病。這次意見明確要求以發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用作為“大病”的界定標(biāo)準(zhǔn),。當(dāng)個人自付部分超過一定額度,，就可能導(dǎo)致家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，“這個病就是大病”,。

　　在前期試點(diǎn)的基礎(chǔ)上,，關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見規(guī)定，大病保險的保障對象為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的參保人,，2015年底前,，大病保險覆蓋所有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人群。

◎舉　　例

　　我國大病保險試點(diǎn)工作已在多地推開,，截至今年4月底,，分別有287個和255個地級以上城市開展了城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合的大病保險工作,，覆蓋人口約7億。

　　在界定大病保險的標(biāo)準(zhǔn)上,，各試點(diǎn)地方有不同做法,，如河南省參加“城鎮(zhèn)居民醫(yī)保”的居民，只要在一個保險年度內(nèi)住院(含規(guī)定的門診慢性病)累計發(fā)生的費(fèi)用超過1.8萬元,，就可在經(jīng)過基本醫(yī)保報銷的基礎(chǔ)上,，獲得大病保險的“二次報銷”;甘肅省規(guī)定，只要參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的患者個人支付的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過5000元以后,，都可以得到大病醫(yī)保報銷,。

　　就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)能減輕多少？

　　意見提出,，2015年大病保險支付比例應(yīng)達(dá)到50%以上,，隨著大病保險籌資能力、管理水平不斷提高,，進(jìn)一步提高支付比例,，更有效地減輕個人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。按照醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定大病保險支付比例,，醫(yī)療費(fèi)用越高,，支付比例越高。

　　“由于目前城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險對居民住院醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)際報銷比例大體能達(dá)到50%以上,，加上大病保險,，未來城鄉(xiāng)居民的大病醫(yī)療費(fèi)用總體實(shí)際報銷比例能超過70%。”南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來認(rèn)為,，大病保險的全面實(shí)施能有效緩解因病致貧,、因病返貧的問題。

◎舉　　例

　　2014年初北京市推出了城鄉(xiāng)居民大病保險,，當(dāng)時政策規(guī)定,，在不增加參保者繳費(fèi)的前提下，居民發(fā)生的起付金額以上,、5萬元(含)以內(nèi)的費(fèi)用,，由大病保險資金報銷50%。超過5萬元的費(fèi)用,，由大病保險資金報銷60%,。同時，北京大病保險實(shí)行上不封頂?shù)膱箐N政策,。

　　江西省自2013年在新余等地試點(diǎn)大病保險制度,。新農(nóng)合患者在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院就診，基本醫(yī)保報銷后,，個人自付合規(guī)醫(yī)藥費(fèi)用超過上年農(nóng)民人均純收入部分,，均納入大病保險報銷范圍,。以新余市為例，2013年,，享受大病保險補(bǔ)償?shù)某青l(xiāng)居民實(shí)際結(jié)報率提高了15%,。

　　朱銘來說，意見在確定大病保險的保障水平時,，還提出了兩個要求,，一是“根據(jù)城鄉(xiāng)居民收入變化情況，建立動態(tài)調(diào)整機(jī)制”;二是“鼓勵地方探索向困難群體適當(dāng)傾斜的具體辦法,，努力提高大病保險制度托底保障的精準(zhǔn)性”,。這是強(qiáng)化大病保險補(bǔ)償機(jī)制的提質(zhì)增效，將有限的大病保險基金用在真正迫切需要的人群身上,。

　　不能報銷的部分怎么辦,？

　　“全面實(shí)施大病保險，并不能完全確保每一位大病患者都不發(fā)生災(zāi)難性支出,。”國家衛(wèi)計委有關(guān)負(fù)責(zé)人在對意見進(jìn)行解讀時表示,，強(qiáng)化基本醫(yī)保、大病保險,、醫(yī)療救助,、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險及慈善救助等制度間的互補(bǔ)聯(lián)動,，明確分工,，才能更好地避免因病致貧和因病返貧。

◎舉　　例

　　江西省上饒市信州區(qū)的低保戶鄂建英在丈夫車禍去世后又被查出患乳腺惡性腫瘤,，治療費(fèi)用

　　花了21萬元,。基本醫(yī)療保險和大病保險為她報銷了一多半的花費(fèi),，而除去基本醫(yī)療和大病保險報銷,，她還得到了5萬元的大病關(guān)愛金和1.6萬元的大病救助金。這些資金主要來源于財政撥款,、社會捐助、慈善救助等,。

　　中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會副會長張振忠認(rèn)為,，加強(qiáng)基本醫(yī)保、大病保險,、醫(yī)療救助,、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險及慈善救助等制度間的互補(bǔ)聯(lián)動,，有助于形成保障合力,，關(guān)鍵是要盡快建立信息共享機(jī)制,，切實(shí)做好制度之間的“無縫銜接”。