原標(biāo)題：大病保險(xiǎn)能“保住”多少人？

　　中國經(jīng)濟(jì)導(dǎo)報(bào)記者|荊文娜

　　“有啥別有病,，沒啥別沒錢,！”這是我們在生活中常聽人們感慨的一句話。這里所說的“病”更多地被理解為“大病”,，“一病回到解放前”雖是一句調(diào)侃的描述，但現(xiàn)實(shí)中的確存在這種現(xiàn)象。

　　近日,，國務(wù)院常務(wù)會(huì)議決定，2015年底前使大病保險(xiǎn)覆蓋所有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人,，支付比例達(dá)到50%以上,，今后還要逐步提高。到2017年,，要建立比較完善的大病保險(xiǎn)制度,。南開大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院風(fēng)險(xiǎn)管理與保險(xiǎn)學(xué)系教授,、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來接受中國經(jīng)濟(jì)導(dǎo)報(bào)記者采訪時(shí)透露，全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的相關(guān)文件將在8月出臺(tái),。

　　大病醫(yī)保的全面推開對于解決城鄉(xiāng)居民因病致貧的問題意義重大,。不過，一些地方醫(yī)保“吃緊”使得大病醫(yī)保資金未能得到有效保障,，大病保險(xiǎn)委托的商業(yè)保險(xiǎn)公司也未能發(fā)揮其控費(fèi)強(qiáng)項(xiàng),。我國大病保障實(shí)力究竟如何？又能“保住”多少人,？

　　大病需求很“大”

　　“大病”究竟應(yīng)如何界定呢,？在幾天前舉行的國務(wù)院政策例行吹風(fēng)會(huì)上，國務(wù)院醫(yī)改辦專職副主任,、國家衛(wèi)生計(jì)生委體改司司長梁萬年介紹,，大病有不同的界定標(biāo)準(zhǔn)，我們推行大病保險(xiǎn),，是按照費(fèi)用來界定的,。原衛(wèi)生部新農(nóng)合重大醫(yī)療保障是從病種起步的，包括兒童白血病,、先天性心臟病等22種疾病,。但是，這次明確要求以發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用作為界定標(biāo)準(zhǔn),。當(dāng)個(gè)人自付部分超過一定額度,，可能導(dǎo)致家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，這個(gè)病就是大病,。今后,，我國將推動(dòng)新農(nóng)合重大疾病保障向大病保險(xiǎn)平穩(wěn)過渡。

　　目前,，我國大病保障覆蓋人群已達(dá)7億人左右,。自2012年發(fā)布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》開展試點(diǎn)以來，各省區(qū)市均已開始實(shí)施大病保險(xiǎn),，并不斷擴(kuò)大覆蓋面,。其中，山西陽泉是大病醫(yī)保試點(diǎn)地區(qū)之一,，中國經(jīng)濟(jì)導(dǎo)報(bào)記者在采訪中了解到,，自試點(diǎn)實(shí)行以來，患者除通過基本醫(yī)保報(bào)銷外,，大病醫(yī)保報(bào)銷為患者分擔(dān)了不小的經(jīng)濟(jì)壓力,。

　　拉娣今年68歲，是山西省陽泉市的城鎮(zhèn)居民，沒有工作,，與老伴育有3個(gè)女兒,，如今3個(gè)女兒都已成家。老伴老張72歲,，1998年退休,，退休前在鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)工作，當(dāng)時(shí)工資約600元/月,。由于是鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè),，退休后無退休金，每月只能領(lǐng)到200元錢,。

　　大約一年半前,，拉娣突發(fā)心肌梗塞，急需手術(shù),，后經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)生介紹,，前往北京市北大人民醫(yī)院進(jìn)行心臟支架手術(shù)。“手術(shù)在北京一共花費(fèi)6.2萬元,，回到當(dāng)?shù)睾蠼?jīng)基本醫(yī)保及大病保險(xiǎn),，分別報(bào)銷2.5萬元和1.3萬元，醫(yī)保為這次手術(shù)分擔(dān)了超過50%的經(jīng)濟(jì)壓力,。”老張?jiān)诓稍L時(shí)告訴中國經(jīng)濟(jì)導(dǎo)報(bào)記者,，“若非如此，我們可沒那么多錢做手術(shù),，估計(jì)就回家做保守治療了,。”老張感慨說。

　　一旦家庭有成員患有大病,，不僅對于沒有工作的城鄉(xiāng)居民是個(gè)“要命”的問題,，即便是有工作的城鎮(zhèn)職工，也面臨支付不起醫(yī)療費(fèi)用的問題,。

　　小楊是陽泉市屬賓館的一名職工,，3年前患有肺癌，在治療的2年間,，共花費(fèi)約30多萬元,。“小楊單位效益不好，每月工資只能開60%,，也就1000多元，我的工資大約2500元/月,。若不是兩次共報(bào)銷了70%~80%的治療費(fèi)用,，現(xiàn)在我家也一屁股外債了。”小楊愛人小王接受中國經(jīng)濟(jì)導(dǎo)報(bào)記者采訪時(shí)坦言。

　　保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)?？刭M(fèi)優(yōu)于社保部門

　　民眾對大病保險(xiǎn)的需求旺盛,，那現(xiàn)有保險(xiǎn)能否滿足患者需求？大病保障又能保住多少人呢,？

　　這與醫(yī)保資金密不可分,。按照要求，今年大病保險(xiǎn)將覆蓋所有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人群,。一般情況下,，個(gè)人自付費(fèi)用如果超過一定額度，由大病保險(xiǎn)報(bào)銷50%以上,。“但每個(gè)地區(qū)具體情況不盡相同,。”山西省陽泉市某二級(jí)醫(yī)院張?jiān)洪L接受中國經(jīng)濟(jì)導(dǎo)報(bào)記者采訪時(shí)強(qiáng)調(diào)。

　　根據(jù)山西省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)現(xiàn)行政策,，保障對象在統(tǒng)籌年度內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,，經(jīng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合按規(guī)定支付后,，累計(jì)超過城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上,，至最高支付限額以內(nèi)，合規(guī)的個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用,，由大病保險(xiǎn)資金按規(guī)定支付,。起付標(biāo)準(zhǔn)暫定為1萬元、最高支付限額為40萬元,。支付比例按照醫(yī)療費(fèi)用越高報(bào)銷越多的原則,。

　　據(jù)了解，目前大病保險(xiǎn)的籌資方式主要是,，從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸷托罗r(nóng)合基金中劃出5%~10%作為大病保險(xiǎn)資金，委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦,。但事實(shí)上推動(dòng)起來有一定難度,，一些地方仍由社保機(jī)構(gòu)經(jīng)辦，拉娣的情況即是如此,。

　　“大病保障由社保經(jīng)辦的問題從技術(shù)層面講,，管理操作很難實(shí)現(xiàn)精細(xì)化，賠付率高,，致使基金壓力大,，從而加重政府負(fù)擔(dān)。”朱銘來認(rèn)為,，大病保險(xiǎn)轉(zhuǎn)由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦,，從宏觀上講,，也是政府職能轉(zhuǎn)變的“試驗(yàn)田”，逐漸改變?nèi)藗?ldquo;政府從頭管到尾”的習(xí)慣性思維,。

　　“城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)籌資渠道由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保與新農(nóng)合中抽取的方式在基本醫(yī)保有結(jié)余的情況下問題不大,，但反之則不可持續(xù)。”張?jiān)洪L向中國經(jīng)濟(jì)導(dǎo)報(bào)記者介紹,，有些地區(qū)醫(yī)?；饚捉辣P，去年當(dāng)?shù)匾恍┑貐^(qū)醫(yī)保收繳困難,，入不敷出,，新農(nóng)合虧損。職工醫(yī)保去年“湊合”,，今年虧損,。由此可見，大病保障顯得力不從心,。

　　而在另外一些省市,，大病醫(yī)保交由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦后，體現(xiàn)了很好的控費(fèi)優(yōu)勢,。“例如安徽等地,，醫(yī)院采取巡查制度，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)會(huì)考察患者住院是否合理,；而且對于異地就醫(yī)患者,，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)也可根據(jù)自身優(yōu)勢委托地方機(jī)構(gòu)核實(shí)患者就醫(yī)情況是否屬實(shí)。”朱銘來舉例說,，這樣對于過度醫(yī)療,、虛假就醫(yī)、甚至騙保等不當(dāng)行為都起到了有效的遏制作用,，從而體現(xiàn)了保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)控費(fèi)的優(yōu)勢,，對醫(yī)保資金進(jìn)行了合理高效的管理。

　　未來或?qū)⒓哟髠€(gè)人繳付額度

　　醫(yī)保資金不足情況下,，應(yīng)使籌資渠道多樣化,，例如社保與商業(yè)保險(xiǎn)應(yīng)進(jìn)一步加大合作。

　　但即便如此,，朱銘來表示,，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)水平參差不齊。有的只扮演“出納”的角色,，因無力控費(fèi)出現(xiàn)虧損,，加之政策對于商保機(jī)構(gòu)的要求是“保本微利”，因此使其缺乏積極性,。對此,，朱銘來強(qiáng)調(diào),，并非所有商保公司都適合做大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù),，這與其定位有關(guān),。如保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)抱著“賺大錢”的心態(tài)則不宜開展大病保險(xiǎn)及健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)。而對于已開展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的機(jī)構(gòu),，面對有可能的虧損,，應(yīng)通過社保及醫(yī)院的平臺(tái)尋找二次開發(fā)產(chǎn)品的機(jī)會(huì)。

　　另外,，朱銘來認(rèn)為,，為了實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)“可持續(xù)”，未來籌資應(yīng)加大個(gè)人繳付額度,，應(yīng)考核參保人員具體收入狀況,，細(xì)分不同收入水平參保人群應(yīng)以何種標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)。同時(shí),，還應(yīng)考慮,，是否應(yīng)像西方國家一樣，醫(yī)保使用以家庭為單位,，這樣可更加有效利用醫(yī)保資金,。

　　朱銘來還建議，未來醫(yī)院收費(fèi)情況應(yīng)向社會(huì)公開,，通過對醫(yī)院收費(fèi)情況的比較,，建立對醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用評(píng)價(jià)機(jī)制，公開的醫(yī)院信息有利于監(jiān)督醫(yī)院過

　　度醫(yī)療問題,，從而也將緩解醫(yī)患矛盾,。