原標(biāo)題：國(guó)辦發(fā)全面實(shí)施大病保險(xiǎn)意見 今年支付比例應(yīng)超50%

　　中新網(wǎng)8月2日電 據(jù)中國(guó)政府網(wǎng)消息，國(guó)務(wù)院辦公廳近日發(fā)布《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見》,。意見提出，2015年底前,，大病保險(xiǎn)覆蓋所有城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保人群,，大病患者看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)有效減輕,。2015年大病保險(xiǎn)支付比例應(yīng)達(dá)到50%以上。

　　全文如下：

　　國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見

　　國(guó)辦發(fā)〔2015〕57號(hào)

　　各省,、自治區(qū),、直轄市人民政府，國(guó)務(wù)院各部委,、各直屬機(jī)構(gòu)：

　　城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱大病保險(xiǎn))是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸,，是對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)新的制度性安排。大病保險(xiǎn)試點(diǎn)以來(lái),，推動(dòng)了醫(yī)保、醫(yī)療,、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革,，促進(jìn)了政府主導(dǎo)與發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用相結(jié)合,，提高了基本醫(yī)療保障管理水平和運(yùn)行效率，有力緩解了因病致貧,、因病返貧問(wèn)題,。為加快推進(jìn)大病保險(xiǎn)制度建設(shè)，筑牢全民基本醫(yī)療保障網(wǎng)底,，讓更多的人民群眾受益,，經(jīng)國(guó)務(wù)院同意，現(xiàn)提出以下意見,。

一,、 基本原則和目標(biāo)

　　(一)基本原則。

1. 堅(jiān)持以人為本,、保障大病,。建立完善大病保險(xiǎn)制度，不斷提高大病保障水平和服務(wù)可及性,，著力維護(hù)人民群眾健康權(quán)益,，切實(shí)避免人民群眾因病致貧、因病返貧,。

2. 堅(jiān)持統(tǒng)籌協(xié)調(diào),、政策聯(lián)動(dòng)。加強(qiáng)基本醫(yī)保,、大病保險(xiǎn),、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助,、商業(yè)健康保險(xiǎn)和慈善救助等制度的銜接,，發(fā)揮協(xié)同互補(bǔ)作用，輸出充沛的保障動(dòng)能,，形成保障合力,。

3. 堅(jiān)持政府主導(dǎo)、專業(yè)承辦,。強(qiáng)化政府在制定政策,、組織協(xié)調(diào)、監(jiān)督管理等方面職責(zé)的同時(shí),，采取商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的方式,，發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)專業(yè)優(yōu)勢(shì)，提高大病保險(xiǎn)運(yùn)行效率,、服務(wù)水平和質(zhì)量,。

4. 堅(jiān)持穩(wěn)步推進(jìn)、持續(xù)實(shí)施。大病保險(xiǎn)保障水平要與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展,、醫(yī)療消費(fèi)水平和社會(huì)負(fù)擔(dān)能力等相適應(yīng),。強(qiáng)化社會(huì)互助共濟(jì)，形成政府,、個(gè)人和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制,。堅(jiān)持因地制宜、規(guī)范運(yùn)作,，實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)穩(wěn)健運(yùn)行和可持續(xù)發(fā)展,。

　　(二)主要目標(biāo)。

　　2015年底前,，大病保險(xiǎn)覆蓋所有城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn),、新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下統(tǒng)稱城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保)參保人群，大病患者看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)有效減輕,。到2017年,，建立起比較完善的大病保險(xiǎn)制度，與醫(yī)療救助等制度緊密銜接,，共同發(fā)揮托底保障功能,，有效防止發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障的公平性得到顯著提升,。

二,、 完善大病保險(xiǎn)籌資機(jī)制

　　(一)科學(xué)測(cè)算籌資標(biāo)準(zhǔn)。各地結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平,、患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用情況,、基本醫(yī)保籌資能力和支付水平,，以及大病保險(xiǎn)保障水平等因素,，科學(xué)細(xì)致做好資金測(cè)算，合理確定大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn),。

　　(二)穩(wěn)定資金來(lái)源,。從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金中劃出一定比例或額度作為大病保險(xiǎn)資金,。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹩薪Y(jié)余的地區(qū)，利用結(jié)余籌集大病保險(xiǎn)資金,；結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū),，在年度籌集的基金中予以安排。完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的多渠道籌資機(jī)制,，保證制度的可持續(xù)發(fā)展,。

　　(三)提高統(tǒng)籌層次,。大病保險(xiǎn)原則上實(shí)行市(地)級(jí)統(tǒng)籌，鼓勵(lì)省級(jí)統(tǒng)籌或全省(區(qū),、市)統(tǒng)一政策,、統(tǒng)一組織實(shí)施,，提高抗風(fēng)險(xiǎn)能力,。

三、 提高大病保險(xiǎn)保障水平

　　(一)全面覆蓋城鄉(xiāng)居民,。大病保險(xiǎn)的保障對(duì)象為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人,，保障范圍與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保相銜接。參保人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用,，由大病保險(xiǎn)對(duì)經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保按規(guī)定支付后個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障,。

　　高額醫(yī)療費(fèi)用，可以個(gè)人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計(jì)部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民,、農(nóng)村居民年人均可支配收入作為主要測(cè)算依據(jù),。根據(jù)城鄉(xiāng)居民收入變化情況，建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制,，研究細(xì)化大病的科學(xué)界定標(biāo)準(zhǔn),，具體由地方政府根據(jù)實(shí)際情況確定。合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用的具體范圍由各省(區(qū),、市)和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)結(jié)合實(shí)際分別確定,。

　　(二)逐步提高支付比例。2015年大病保險(xiǎn)支付比例應(yīng)達(dá)到50%以上,，隨著大病保險(xiǎn)籌資能力,、管理水平不斷提高，進(jìn)一步提高支付比例,，更有效地減輕個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),。按照醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定大病保險(xiǎn)支付比例，醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高,。鼓勵(lì)地方探索向困難群體適當(dāng)傾斜的具體辦法,，努力提高大病保險(xiǎn)制度托底保障的精準(zhǔn)性。

四,、 加強(qiáng)醫(yī)療保障各項(xiàng)制度的銜接

　　強(qiáng)化基本醫(yī)保,、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助,、疾病應(yīng)急救助,、商業(yè)健康保險(xiǎn)及慈善救助等制度間的互補(bǔ)聯(lián)動(dòng)，明確分工,，細(xì)化措施,，在政策制定、待遇支付、管理服務(wù)等方面做好銜接,，努力實(shí)現(xiàn)大病患者應(yīng)保盡保,。鼓勵(lì)有條件的地方探索建立覆蓋職工、城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民的有機(jī)銜接,、政策統(tǒng)一的大病保險(xiǎn)制度,。推動(dòng)實(shí)現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療重大疾病保障向大病保險(xiǎn)平穩(wěn)過(guò)渡。

　　建立大病信息通報(bào)制度,，支持商業(yè)健康保險(xiǎn)信息系統(tǒng)與基本醫(yī)保,、醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)進(jìn)行必要的信息共享。大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)要及時(shí)掌握大病患者醫(yī)療費(fèi)用和基本醫(yī)保支付情況,，加強(qiáng)與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的銜接,，提供“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)，確保群眾方便,、及時(shí)享受大病保險(xiǎn)待遇,。對(duì)經(jīng)大病保險(xiǎn)支付后自付費(fèi)用仍有困難的患者，民政等部門要及時(shí)落實(shí)相關(guān)救助政策,。

五,、 規(guī)范大病保險(xiǎn)承辦服務(wù)

　　(一)支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)。地方政府人力資源社會(huì)保障,、衛(wèi)生計(jì)生,、財(cái)政、保險(xiǎn)監(jiān)管部門共同制定大病保險(xiǎn)的籌資,、支付范圍,、最低支付比例以及就醫(yī)、結(jié)算管理等基本政策,，并通過(guò)適當(dāng)方式征求意見,。原則上通過(guò)政府招標(biāo)選定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，在正常招投標(biāo)不能確定承辦機(jī)構(gòu)的情況下,，由地方政府明確承辦機(jī)構(gòu)的產(chǎn)生辦法,。對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的保費(fèi)收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營(yíng)業(yè)稅,，免征保險(xiǎn)業(yè)務(wù)監(jiān)管費(fèi),；2015年至2018年，試行免征保險(xiǎn)保障金,。

　　(二)規(guī)范大病保險(xiǎn)招標(biāo)投標(biāo)與合同管理,。堅(jiān)持公開、公平,、公正和誠(chéng)實(shí)信用的原則,，建立健全招投標(biāo)機(jī)制,，規(guī)范招投標(biāo)程序。招標(biāo)主要包括具體支付比例,、盈虧率,、配備的承辦和管理力量等內(nèi)容。符合保險(xiǎn)監(jiān)管部門基本準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自愿參加投標(biāo),。招標(biāo)人應(yīng)當(dāng)與中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽署保險(xiǎn)合同,，明確雙方責(zé)任、權(quán)利和義務(wù),，合同期限原則上不低于3年,。因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保人權(quán)益的情況,，可按照約定提前終止或解除合同，并依法追究責(zé)任,。各地要不斷完善合同內(nèi)容,，探索制定全省(區(qū)、市)統(tǒng)一的合同范本,。

　　(三)建立大病保險(xiǎn)收支結(jié)余和政策性虧損的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制,。遵循收支平衡、保本微利的原則,，合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率,。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因承辦大病保險(xiǎn)出現(xiàn)超過(guò)合同約定的結(jié)余，需向城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鸱颠€資金,；因城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策調(diào)整等政策性原因給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)帶來(lái)虧損時(shí)，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鸷蜕虡I(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)分?jǐn)?，具體分?jǐn)偙壤龖?yīng)在保險(xiǎn)合同中載明。

　　(四)不斷提升大病保險(xiǎn)管理服務(wù)的能力和水平,。規(guī)范資金管理,，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)獲得的保費(fèi)實(shí)行單獨(dú)核算，確保資金安全和償付能力,。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要建立專業(yè)隊(duì)伍,，加強(qiáng)專業(yè)能力建設(shè)，提高管理服務(wù)效率,，優(yōu)化服務(wù)流程,，為參保人提供更加高效便捷的服務(wù)。發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)全國(guó)網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢(shì),，簡(jiǎn)化報(bào)銷手續(xù),，推動(dòng)異地醫(yī)保即時(shí)結(jié)算,。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在承辦好大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)上，提供多樣化的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品,。

六,、 嚴(yán)格監(jiān)督管理

　　(一)加強(qiáng)大病保險(xiǎn)運(yùn)行的監(jiān)管。相關(guān)部門要各負(fù)其責(zé),，協(xié)同配合,，強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)，切實(shí)保障參保人權(quán)益,。人力資源社會(huì)保障,、衛(wèi)生計(jì)生等部門要建立以保障水平和參保人滿意度為核心的考核評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，加強(qiáng)監(jiān)督檢查和考核評(píng)估,，督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平,。保險(xiǎn)監(jiān)管部門要加強(qiáng)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)從業(yè)資格審查以及償付能力、服務(wù)質(zhì)量和市場(chǎng)行為監(jiān)管,，依法查處違法違規(guī)行為,。財(cái)政部門要會(huì)同相關(guān)部門落實(shí)利用城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買大病保險(xiǎn)的財(cái)務(wù)列支和會(huì)計(jì)核算辦法,，強(qiáng)化基金管理,。審計(jì)部門要按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格審計(jì)。政府相關(guān)部門和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要切實(shí)加強(qiáng)參保人員個(gè)人信息安全保障,，防止信息外泄和濫用,。

　　(二)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。衛(wèi)生計(jì)生部門要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu),、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管,。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要與人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生計(jì)生部門密切配合,，協(xié)同推進(jìn)按病種付費(fèi)等支付方式改革,。抓緊制定相關(guān)臨床路徑，強(qiáng)化診療規(guī)范,，規(guī)范醫(yī)療行為,，控制醫(yī)療費(fèi)用。

　　(三)主動(dòng)接受社會(huì)監(jiān)督,。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要將簽訂合同情況以及籌資標(biāo)準(zhǔn),、待遇水平、支付流程,、結(jié)算效率和大病保險(xiǎn)年度收支等情況向社會(huì)公開,。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的，在基金管理,、經(jīng)辦服務(wù),、信息披露,、社會(huì)監(jiān)督等方面執(zhí)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保現(xiàn)行規(guī)定,。

七,、 強(qiáng)化組織實(shí)施

　　各省(區(qū)、市)人民政府和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán),、各市(地)人民政府要將全面實(shí)施大病保險(xiǎn)工作列入重要議事日程,，進(jìn)一步健全政府領(lǐng)導(dǎo)、部門協(xié)調(diào),、社會(huì)參與的工作機(jī)制,，抓緊制定實(shí)施方案，細(xì)化工作任務(wù)和責(zé)任部門,，明確時(shí)間節(jié)點(diǎn)和工作要求,，確保2015年底前全面推開。

　　人力資源社會(huì)保障,、衛(wèi)生計(jì)生部門要加強(qiáng)對(duì)各地實(shí)施大病保險(xiǎn)的指導(dǎo),，密切跟蹤工作進(jìn)展，及時(shí)研究解決新情況新問(wèn)題,，總結(jié)推廣經(jīng)驗(yàn)做法，不斷完善大病保險(xiǎn)制度,。加強(qiáng)宣傳解讀,，使群眾廣泛了解大病保險(xiǎn)政策、科學(xué)理性對(duì)待疾病,，增強(qiáng)全社會(huì)的保險(xiǎn)責(zé)任意識(shí),，為大病保險(xiǎn)實(shí)施營(yíng)造良好社會(huì)氛圍。

　　國(guó)務(wù)院辦公廳

　　2015年7月28日