國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委近日發(fā)布了《關(guān)于落實(shí)完善公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)工作指導(dǎo)意見的通知》(簡(jiǎn)稱《通知》),，提出全面構(gòu)建藥品集中采購(gòu)新機(jī)制，藥品采購(gòu)將分五類進(jìn)行,，并在年內(nèi)啟動(dòng)新一輪藥品集中采購(gòu)工作,。專家認(rèn)為,，分類采購(gòu)的優(yōu)勢(shì)在于通過市場(chǎng)適度調(diào)整藥品的價(jià)格,，同時(shí)對(duì)于特殊藥品,，政府可以運(yùn)用行政手段保障供應(yīng),。專家建議在解決藥品價(jià)格虛高的同時(shí),，應(yīng)加快破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”的體系性癥結(jié),，完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制和醫(yī)保配套政策。

　　新規(guī)　藥品采購(gòu)將分五類進(jìn)行

　　《通知》規(guī)定，藥品采購(gòu)分五類進(jìn)行,，包括招標(biāo)采購(gòu)藥品,、談判采購(gòu)藥品、直接掛網(wǎng)采購(gòu)藥品,、國(guó)家定點(diǎn)生產(chǎn)藥品,、麻醉藥品和第一類精神藥品。

　　招標(biāo)采購(gòu)藥品,，可根據(jù)上一年度藥品采購(gòu)總金額中各類藥品的品規(guī)采購(gòu)金額百分比排序,，將占比排序累計(jì)不低于80%、且有3家及以上企業(yè)生產(chǎn)的基本藥物和非專利藥品納入招標(biāo)采購(gòu)范圍,。

　　談判采購(gòu)藥品實(shí)行國(guó)家和省級(jí)談判聯(lián)動(dòng),，年內(nèi)國(guó)家將啟動(dòng)部分專利藥品、獨(dú)家生產(chǎn)藥品談判試點(diǎn),。對(duì)于一時(shí)不能納入談判試點(diǎn)的藥品,，繼續(xù)探索以省（區(qū),、市）為單位的量?jī)r(jià)掛鉤,、價(jià)格合理的集中采購(gòu)實(shí)現(xiàn)路徑和方式，并實(shí)行零差率銷售,。鼓勵(lì)省際跨區(qū)域聯(lián)合談判,，結(jié)合國(guó)家區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展戰(zhàn)略，探索形成適應(yīng)醫(yī)保支付政策的區(qū)域采購(gòu)價(jià)格,。

　　“引入談判采購(gòu)即意味著由國(guó)家牽頭,，代表醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者，把不合理的藥價(jià)談下來,。”談判采購(gòu)單靠某一醫(yī)院或者省市的力量很難做到，因此要在國(guó)家層面上建立一個(gè)多方共同參與的價(jià)格談判機(jī)制,，共同為降低藥價(jià)努力,。國(guó)家衛(wèi)計(jì)委藥政司司長(zhǎng)鄭宏介紹說，經(jīng)測(cè)算,，整個(gè)專利藥和獨(dú)家品種的銷售額,，在市場(chǎng)上應(yīng)該有600多億至700多億。政策落實(shí)后,，這六七百億的藥品能減少支出100多億,。

　　直接掛網(wǎng)采購(gòu)藥品，包括婦兒?？品菍＠幤?、急（搶）救藥品、基礎(chǔ)輸液、常用低價(jià)藥品以及暫不列入招標(biāo)采購(gòu)的藥品,。國(guó)家定點(diǎn)生產(chǎn)藥品要按照全國(guó)統(tǒng)一采購(gòu)價(jià)格直接網(wǎng)上采購(gòu),，不再議價(jià)。麻醉藥品和第一類精神藥品仍暫時(shí)實(shí)行最高出廠價(jià)格和最高零售價(jià)格管理,。

　　“藥品采購(gòu)這個(gè)環(huán)節(jié)上常用低價(jià)藥品國(guó)家給了一個(gè)最高標(biāo)準(zhǔn),，納入常用低價(jià)藥清單的西藥，日均費(fèi)用不超過3塊錢,，中成藥不超過5塊錢,。”鄭宏介紹，常用低價(jià)藥品的政策措施出臺(tái)以后,，這類藥品的價(jià)格將總體平穩(wěn),。在供應(yīng)保障方面，很多企業(yè)將恢復(fù)生產(chǎn)低價(jià)藥,，因?yàn)檫€是給企業(yè)帶來了利潤(rùn),。

　　此外，《通知》明確對(duì)醫(yī)院藥品采購(gòu)和管理的要求,。醫(yī)院要按照不低于上年度藥品實(shí)際使用量的80%制定采購(gòu)計(jì)劃,，具體到通用名、劑型和規(guī)格,，每種藥品采購(gòu)的劑型原則上不超過3種,，每種劑型對(duì)應(yīng)的規(guī)格原則上不超過2種。

　　值得注意的是,，《通知》明確藥品采購(gòu)預(yù)算一般不高于醫(yī)院業(yè)務(wù)支出的25%至30%,。醫(yī)院從藥品交貨驗(yàn)收合格到付款的時(shí)間不得超過30天。由銀行提供相應(yīng)藥品周轉(zhuǎn)金服務(wù),，加快醫(yī)院付款時(shí)間,。逐步實(shí)現(xiàn)藥占比（不含中藥飲片）總體降到30%以下。建立處方點(diǎn)評(píng)和醫(yī)師約談制度,。這是為了從預(yù)算環(huán)節(jié)控制藥品費(fèi)用,，有利于降低藥品的虛高價(jià)格。

　　除弊　劍指藥價(jià)虛高頑疾

　　在我國(guó),，公立醫(yī)院是藥品銷售的主要渠道,，占了全國(guó)藥品市場(chǎng)八成以上的份額。這意味著,，公立醫(yī)院今后如何采購(gòu)藥品,，事關(guān)每位患者利益。而取消政府定價(jià)的新一輪藥品價(jià)格改革啟動(dòng)后,，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品集中采購(gòu),，成了控制和形成藥價(jià)過程中最直接的一道“關(guān)口”。

　　事實(shí)上，以往的藥品集中招標(biāo)采購(gòu)機(jī)制下,，招采脫節(jié),、量?jī)r(jià)分離等問題曾長(zhǎng)期存在。以省級(jí)為單位的藥品集中采購(gòu)制度,，因暗箱操作,、地方保護(hù)、目錄太多等因素,，造成大量體系性問題,。一方面為了爭(zhēng)取市場(chǎng)份額，一些企業(yè)只能采取“以價(jià)格換市場(chǎng)”,，相互間陷入了價(jià)格大戰(zhàn),，結(jié)果一些基本和常用藥物的價(jià)格越招越低，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于成本價(jià),。另一方面卻是地方保護(hù)和“以藥養(yǎng)醫(yī)”的延續(xù),，又造成藥品價(jià)格虛高。如果再加上“二次議價(jià)”的放開,，使得藥品生產(chǎn)企業(yè)再度面臨新的壓力,，企業(yè)的經(jīng)營(yíng)成本將會(huì)增加，在無法杜絕商業(yè)賄賂的情況下,，醫(yī)藥企業(yè)不僅要“養(yǎng)”醫(yī)生,，還要“養(yǎng)”醫(yī)院。

　　專家認(rèn)為,，《通知》各項(xiàng)措施將破解針對(duì)藥價(jià)虛高,、醫(yī)院藥品招標(biāo)與采購(gòu)脫節(jié)、“低價(jià)藥”越來越難買等問題,，確保藥價(jià)回歸合理區(qū)間,，既減輕患者的負(fù)擔(dān)，也將促進(jìn)公立醫(yī)院服務(wù)體系的改革,。

　　“以往公立醫(yī)院藥品采購(gòu)平臺(tái)上的價(jià)格存在虛高的現(xiàn)象,，也存在一些廉政方面的問題。”一位接受《經(jīng)濟(jì)參考報(bào)》記者采訪的業(yè)內(nèi)人士表示,，造成這種現(xiàn)象的原因與此前的采購(gòu)方式有關(guān),，通俗一點(diǎn)講就是集中入圍,、分散采購(gòu),，沒有做到真正的集中采購(gòu)，招采之間是分離的,，量?jī)r(jià)也不掛鉤,。

　　而新的制度改變了過去把所有藥品都納入招標(biāo)的做法，比如改變此前對(duì)專利藥和獨(dú)家品種進(jìn)行招標(biāo)的方式，而是進(jìn)行談判采購(gòu),。“這是由于這類藥品在市場(chǎng)上缺乏競(jìng)爭(zhēng),，國(guó)際上普遍采取的也是談判方法。”上述人士表示,，納入招標(biāo)采購(gòu)的藥品范圍有了進(jìn)一步的縮小,，可以把價(jià)格高用量大的藥品、多家生產(chǎn)的藥品通過市場(chǎng)調(diào)節(jié)使其回到一個(gè)合理的價(jià)格區(qū)間,，有利于降低藥價(jià),、保障藥品供應(yīng)。

　　改革　加快破除以藥養(yǎng)醫(yī)癥結(jié)

　　專家認(rèn)為,，藥品價(jià)格只是醫(yī)療成本中的一部分,，而醫(yī)療改革的整體目標(biāo)，是為了降低醫(yī)療成本,，真正體現(xiàn)出醫(yī)療公益性,。因此，在解決藥品價(jià)格虛高的同時(shí),，應(yīng)加快破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”的體系性癥結(jié),，應(yīng)完善醫(yī)療補(bǔ)償機(jī)制和醫(yī)保配套政策。

　　有業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為,，新的采購(gòu)制度操作性非常強(qiáng),，藥價(jià)肯定會(huì)低下來，但是醫(yī)院方面更期待相關(guān)政策出臺(tái),，因?yàn)獒t(yī)院的利潤(rùn)也會(huì)下降,，需要更多配套政策。

　　沈陽(yáng)市口腔醫(yī)院院長(zhǎng)張桂榮對(duì)《經(jīng)濟(jì)參考報(bào)》記者表示,，由于政府對(duì)醫(yī)院投入不足,，很多醫(yī)院需要靠自主經(jīng)營(yíng)，即賺患者的錢來維持生存,。“新醫(yī)改方案并沒有明確今后公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)的資金來源,，只提到對(duì)因?yàn)獒t(yī)藥分開而減少的收入進(jìn)行補(bǔ)償，也就說公立醫(yī)院今后除了不依靠藥品加成外,，還要靠檢查費(fèi),、治療費(fèi)等收入來生存。”中華醫(yī)學(xué)院黨委書記饒克勤也認(rèn)為,，破除公立醫(yī)院逐利機(jī)制,，建立新運(yùn)行機(jī)制，核心在于建立合理的公立醫(yī)院籌資政策,，破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制,，需要與服務(wù)價(jià)格調(diào)整,、落實(shí)財(cái)政收入、支付方式改革等銜接配套,，只有構(gòu)建合理的補(bǔ)償機(jī)制,，才能使得公立醫(yī)院回到公益性的軌道上來。

　　對(duì)此,，鄭宏表示,，改革總的方向就是讓藥品通過招標(biāo)、談判,、定點(diǎn)等方式回到一個(gè)合理的區(qū)間,，減輕老百姓的負(fù)擔(dān)，也給公立醫(yī)院其他方面的改革創(chuàng)造空間：“過去我們醫(yī)保費(fèi)用有相當(dāng)部分支出都用在藥品上了,，　這部分節(jié)省下來的錢可以支撐服務(wù)體系的改革,。”他認(rèn)為，應(yīng)在扭轉(zhuǎn)公立醫(yī)院逐利機(jī)制的同時(shí),，把公平公正的配套體系建立起來,，醫(yī)改要回歸公益性，不代表讓醫(yī)院負(fù)債過日子,，要激發(fā)醫(yī)護(hù)人員的積極性,。

　　北京大學(xué)教授李玲對(duì)《經(jīng)濟(jì)參考報(bào)》記者表示，公立醫(yī)院改革就是要把基層醫(yī)院的逐利機(jī)制扭轉(zhuǎn)為公益機(jī)制,，形成規(guī)范的藥品采購(gòu)和競(jìng)爭(zhēng)性的用人機(jī)制,，形成相對(duì)公平的分配機(jī)制。“醫(yī)改最大的問題是改政府職能,，公立醫(yī)院應(yīng)該是政府主辦的醫(yī)院,，而政府沒有承擔(dān)舉辦公立醫(yī)院的責(zé)任。我們過去由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平比較低,，政府財(cái)政能力有限,，導(dǎo)致實(shí)際上在改革開放過程中政府職能逐步后退，公立醫(yī)院自己掙錢,，相當(dāng)于把一個(gè)公益性的機(jī)構(gòu)推到市場(chǎng)上,，變成趨利的。現(xiàn)在到了財(cái)政收入積累相當(dāng)好的時(shí)候,，應(yīng)該給老百姓保障,，也就是說政府公立醫(yī)院應(yīng)該加大投入，加強(qiáng)監(jiān)管,。”李玲建議,，落實(shí)政府責(zé)任，確保政府對(duì)公立醫(yī)院的基本建設(shè),、設(shè)備購(gòu)置,、醫(yī)生收入的投入。