經(jīng)濟觀察報 顧昕/文 深圳是國家級公立醫(yī)院改革試點城市,，而2012年秋開始運營的香港大學深圳醫(yī)院（以下簡稱“港大深圳醫(yī)院”）原本被視為“改革的鯰魚”。無論是當?shù)卣?、醫(yī)療界,、輿論界還是醫(yī)院的管理層，都冀望或期許這家醫(yī)院能以全新的運營模式,，攪動公立醫(yī)院改革的死水,，推進醫(yī)改的進程。但是,，兩年過去了,，這家醫(yī)院虧損逾10億港元。這頭鯰魚從放進這潭死水之始,，就從未生猛過,，而且在可見的未來也不會生猛。

　　什么情況,？

　　從百姓的角度來看,，港大深圳醫(yī)院的確與眾不同。這家醫(yī)院的招牌醫(yī)生來自香港，服務水平據(jù)說比肩香港的醫(yī)院,，而更加直觀的是,，其門診收費標準130元，頗為高大上,。當?shù)卣酵t(yī)院從管理體制,、人事制度、價格機制等多方面發(fā)揮“鯰魚效應”,，為公立醫(yī)院體制改革尋找新的突破口,。醫(yī)院管理層宣稱，這家醫(yī)院引入了香港及發(fā)達國家通用的“先全科后?？?rdquo;診療模式，首次在內(nèi)地公立醫(yī)院開設全科門診,。

　　然而,，無論是百姓、輿論界,、醫(yī)療界,、政府部門還是該家醫(yī)院的管理層，都被一個理念誤導了,。這一理念認為,，公立醫(yī)院改革要靠公立醫(yī)院的改革。國家新醫(yī)改方案2009年公布之后,，五年過去了,，但公立醫(yī)院改革依舊難度不小，在一定程度上就是社會各界尤其是政府固守這一理念所致,。

　　其實,，公立醫(yī)院改革的要害在于體制改革，而不在于公立醫(yī)院自身的改革,。如果政府不在體制改革下功夫,，公立醫(yī)院自身的新舉措動靜再大，最終難免被現(xiàn)有體制所困,。死水不清,，即便鯰魚放進來，最終也會不死不活,。

　　鯰魚的故事：港大深圳醫(yī)院的運營模式

　　誕生之初,，港大深圳醫(yī)院的確是一頭鯰魚。這家醫(yī)院是由國家港澳辦推動,，由深圳市政府和香港大學共建而成,，屬于公立醫(yī)院。醫(yī)院建立的投資全部來自深圳市政府，總計高達35億元人民幣,。如此高額的投資水平,，確保這家醫(yī)院的硬體設施絕對達到國際的高大上水準。

　　香港大學負責組建管理團隊運營醫(yī)院,，并從香港聘請一些醫(yī)生,，成為醫(yī)院人力資源的骨干。醫(yī)院管理層和核心醫(yī)生的薪水,，在運營初期暫由港大支付,。因此，在這家醫(yī)院成立兩周年的會計報告中,，有2億港元記為港大墊支,。由于羅兵咸永道（即普華永道）撰寫的財務報告并不向公眾公布，而且港大校長對此語焉不詳,，港大學生會還對此表示不滿,，要求香港大學提高港大深圳醫(yī)院的透明度。

　　事實上,，這家醫(yī)院的大部分醫(yī)務人員來自內(nèi)地,。醫(yī)院在人事制度上自然采用全世界通行的勞動合同制，醫(yī)生年薪平均30萬元,，而最高醫(yī)生年薪可達60萬元,。與全國各地政府依然對公立醫(yī)院實施事業(yè)單位人事工資制度的情況不同，以年薪制為核心的勞動合同制自然是一項改革,，而港大深圳醫(yī)院采取這一新舉措,，從香港人的國際視野來看是天經(jīng)地義之事，毫無新意,，但在內(nèi)地卻是與眾不同的,。

　　港大深圳醫(yī)院管理層中來自香港的成員一開始并不清楚，內(nèi)地公立醫(yī)院醫(yī)生依照國家制定的人事工資制度所領?。ㄒ簿褪钦墓べY條上寫明）的工資的確不高,，但其實際收入并不低。內(nèi)地公立醫(yī)院醫(yī)生的實際收入究竟是多少,，誰也不知道,。后來他們發(fā)現(xiàn)，60萬元這一級別的最高年薪,，對深圳市三甲醫(yī)院主任醫(yī)師級別的醫(yī)生基本上沒有吸引力,，因此這家醫(yī)院只能從廣東以及周邊省份的二三線城市吸引醫(yī)生加盟。鯰魚進死水的第一個效果,，是把優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療人力資源從中小城市吸到了大城市,。

　　無論醫(yī)院建立的過程具有多么大的“公益性”,，醫(yī)院的日常運營總是要收費的。付費者要么是患者,，要么是醫(yī)保機構或政府,。如果醫(yī)保機構由政府主辦，或者政府直接付費,，也就是政府建立全民醫(yī)療保險或全民公費醫(yī)療制度,，并且使醫(yī)療保障的水平提高，那么患者真正看病的時候只是付小錢,，甚至看起來會免費,。港大深圳醫(yī)院無論如何高大上，歸根結(jié)底也要接地氣,。如果收費不足,，還要按勞動合同支付醫(yī)務人員的年薪，醫(yī)院自然會入不敷出,。

　　中國所有公立醫(yī)院的各種收費標準,，都是由政府制定的。醫(yī)療服務的收費由各省發(fā)改委物價局制定,，市級政府的物價部門有5%的調(diào)整權。藥品的最高零售限價由國家發(fā)改委物價部門制定,，而公立醫(yī)院藥品進貨價由各省藥品集中招標機構確定（即“中標價”）,。藥品加價率也由政府規(guī)定，原來是15%,，現(xiàn)在正在推行的藥品零差率政策,，將加價率定為0%。

　　政府行政定價一定會導致兩個局面：第一,，價格永遠定不準,，虛高價格和實低價格并存；第二,，計劃趕不上變化,，絕大多數(shù)地方的醫(yī)療服務價格是在2000年前后制定的，14年過去了,，價格調(diào)整固然有,，但零零星星。

　　在政府定價的體制中,，大宗醫(yī)療服務的價格永遠是實低價格,。政府要當好心人，也就是公共選擇學派創(chuàng)始人,、諾貝爾經(jīng)濟學獎獲得者詹姆斯·布坎南筆下的“撒馬利坦人”,，必定不會允許大宗醫(yī)療服務的收費標準上漲,。于是，很多地方公立醫(yī)院掛號費在5～8元,，遠低于理發(fā)的最低收費標準,；一級護理的收費標準，幾經(jīng)政府開會調(diào)整,，也不過一天12元,，遠比不上足浴一小時的收費水平。在政府定價的體制中,，也必然有一些東西的定價虛高,，這就是新技術、新藥品,、新耗材,，因為定價者沒見過這些東東，自然也搞不清到底應該定多少價,。

　　這一計劃體制的遺產(chǎn),，即政府定價或價格管制，必然導致中國所有公立醫(yī)院過度醫(yī)療,，而且傾向使用定價偏高的東西,，也就是百姓深惡痛絕的多開藥、開貴藥,、多檢查,。同時，這樣的體制既誘使也迫使醫(yī)生和醫(yī)院明里暗里吃藥品或耗材的差價（回扣）,。但是,，百姓也好，媒體也好,，大多是相當糊涂的,，竟然把這些丑陋的現(xiàn)象歸咎于醫(yī)生和醫(yī)院。實際上,，最為要緊的是體制,、體制、體制,。

　　港大深圳醫(yī)院高端,、洋氣、大氣,，自然不會全盤接受這一體制,，但也不能全然脫離這一體制。一方面,，這家醫(yī)院的門診收費標準看起來非常高大上,，與內(nèi)地眾多知名的私立醫(yī)院相比肩,。另一方面，對于大多數(shù)醫(yī)?；颊邅碚f,，這家醫(yī)院的住院收費依然要執(zhí)行政府定價。當然,，這家醫(yī)院硬件一流,，其中設立的特需服務部門，收費自然也是一流,。

　　作為一家公立醫(yī)院,，港大深圳醫(yī)院在價格制度上不可能成為生猛的鯰魚，因此也就只能小打小鬧,，在門診收費標準上做些文章,。與此同時，這家醫(yī)院要引入香港醫(yī)院的組織文化,，必須杜絕過度醫(yī)療,，否則無法有別于內(nèi)地本土的公立醫(yī)院以凸顯自己的高大上形象。如此一來,，其面向普通醫(yī)?；颊叩淖≡悍毡厝蝗氩环蟪觥ａt(yī)院冀望高收費的門診服務和特需服務能夠彌補虧空,，但談何容易,。

　　體制之困：按人頭收費的局限性

　　其實，冀望通過特需服務來彌補運營虧空,，豈止是港大深圳醫(yī)院一家之念，這幾乎是中國所有三甲醫(yī)院的共同愿望和愿景,。誰都知道,，中國本土三甲醫(yī)院的專家級醫(yī)生，看起來雖然不像香港醫(yī)生那樣洋氣,，但在醫(yī)術上絕對不遑多讓,。因此，即便對富裕人群來說,，港大深圳醫(yī)院的特需服務究竟有無競爭力,，是很難說的。筆者兩年前在醫(yī)院開張之前進行調(diào)研,，就委婉地表達過這一看法,，醫(yī)院管理層中來自內(nèi)地的成員對此暗表贊同，但來自香港的成員要么不以為然,，要么困惑不解,。

　　事實是,，兩年過去了，港大深圳醫(yī)院的特需服務并不能有效地幫助醫(yī)院的財務困境解困,。醫(yī)院的管理層也看清了這一點,，于是向政府申請，希望提高全科門診服務的收費標準,。他們自己測算,，只有定為260元，才能彌補虧空,，但希望政府至少批準200元,。但深圳市物價局未予批準，還是維持在130元,。醫(yī)院管理層明確指出,，這樣的定價標準，一定導致醫(yī)院虧損,。

　　實際上,，即便定價為260元甚至更高，虧損仍是難以避免的,。港大深圳醫(yī)院管理層制定的這一收費制度,，可謂“按人頭收費”，這與國際上基于高水平醫(yī)療保障（要么醫(yī)療保險,，要么公費醫(yī)療）的“按人頭付費”（capita-tion）,，中文僅僅差一個字，但激勵機制和運行效果大相徑庭,。醫(yī)院管理層自許的國際范,，其實是困惑了自己，也誤導了公眾（尤其是媒體）,。

　　港大深圳醫(yī)院按人頭收費提供門診服務,，無論收費標準是130元還是260元，都包括了一攬子服務,，包括問診（即親切溝通至少20分鐘）,、藥品、檢查等,。既然如此,，患者一定要問，服務包里面到底有什么,，而醫(yī)院管理層在公告中,、醫(yī)生在行醫(yī)中也必定要說明這一點。如此一來,，自我感覺病情不嚴重或者不困惑的患者不會來此問診,，而醫(yī)生們面對輕癥門診患者的時候也難以不提供藥品,、不進行檢查,，否則會引發(fā)患者的不值之感而導致醫(yī)患矛盾,。因此,，表面來看，港大深圳醫(yī)院門診收費標準很高,，但實際行醫(yī)過程中的支出項目不少,，成本不菲，真正能支撐起醫(yī)生合同工資的收入也就不足了,。

　　國際上通行的按人頭付費與此不同,。按人頭付費的原理是，付費者（無論是醫(yī)保機構還是政府）按照參保者或者全體百姓的門診發(fā)病率和費用進行測算,，確立門診人頭標準,，然后支付給定點醫(yī)療機構。因此,，醫(yī)療機構面對的患者,，來自全體參保者或民眾，病情自然有輕有重,，醫(yī)療機構對很多患者的實物性醫(yī)療成本并不高,。很多西方國家醫(yī)療機構或家庭醫(yī)生的抗生素使用率不高，沒有過度醫(yī)療行為,，原因正在于此,。醫(yī)保機構或政府按人頭付給他們的年度費用，他們自然會依照實際情形為患者選擇性價比最高的診療路徑,。這也是西方國家標準臨床診療路徑盛行的原因,，因為只有盡量標準化，才能盡量降低實物性成本,。由此,，按人頭付費中大部分金額，才能轉(zhuǎn)化為醫(yī)務人員的收入,。

　　其實，香港的醫(yī)療體制大體上也是這樣,。香港實施全民公費醫(yī)療制度,，全體香港居民到香港醫(yī)管局所屬的醫(yī)院（公立醫(yī)院和民營非營利性醫(yī)院）看病治病，基本上免費,。但是,，香港醫(yī)生公開透明的收入都很高，誰來付費,？當然是香港政府,。香港立法會每年撥給醫(yī)管局的年度預算是固定的,，這相當于給其旗下的醫(yī)療機構實施總額預付制（global　budget）?？傤~預付制在很大程度上等同于按人頭付費,，即總額等于香港居民人頭數(shù)×人頭費。在這樣的付費體系下,，香港公立醫(yī)院和準公立醫(yī)院自然不會過度醫(yī)療,。事實上，香港醫(yī)管局竭力實施實物性成本控制,，例如采取集中采購藥品,、耗材等，但對人力性成本相對慷慨,，以便確保優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療人力資源不會大規(guī)模地向私立醫(yī)療機構流失,。

　　盡管如此，香港醫(yī)管局的年度經(jīng)費畢竟是有限的,，其旗下醫(yī)院的門診服務還會有排隊現(xiàn)象,。香港民眾有小病，一般是到私立診所看病,。因此,，香港門診費用的大頭，發(fā)生在私立醫(yī)療機構,，而住院費用的大頭,，則發(fā)生在公立醫(yī)院。

　　由醫(yī)療機構向患者按人頭收費,，與醫(yī)保機構或政府向醫(yī)療機構按人頭付費,，這是兩種不同的游戲規(guī)則。中國內(nèi)地雖然推進全民醫(yī)療保險已經(jīng)多年了,，而且也試圖推進按人頭付費,、總額預付制、按病種付費等新醫(yī)保支付制度,，但是醫(yī)療保障制度的改革遠未到成功的境界,，因此即便是在醫(yī)保體系相對不錯的深圳市，港大深圳醫(yī)院所處的制度環(huán)境也與香港和國際環(huán)境大相徑庭,。在這樣的情況下,，國際上通行的按人頭付費就變成了深圳本土的按人頭收費。

　　這個典型的南橘北枳故事,，再一次說明,，公立醫(yī)院改革單靠醫(yī)院來推動是不行的。真正的公立醫(yī)院改革，是體制改革,。具體而言,，最為重要的體制改革措施，是廢除醫(yī)療服務和藥品的政府行政定價制度,，轉(zhuǎn)而讓醫(yī)療保險機構與醫(yī)療機構協(xié)商定價,。與此同時，醫(yī)療保險機構必須大力推進醫(yī)保支付制度改革,，實施多種多樣的打包付費制度,，包括按人頭付費，才能確保公立醫(yī)院為參保者提供性價比高的服務,，也才能確保公立醫(yī)院財務的正常運行,。

　　就公立醫(yī)院改革而言，如果總是盯著公立醫(yī)院,，那真是緣木求魚,。